Reisadvies Vorige Stap 1 van 6 Persoonsgegevens * Verplicht veld. Voorletters * Voornaam * Tussenvoegsel Achternaam * Geboorteplaats Geboortedatum * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031DagMaandJanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberMaandJaar2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902Jaar Geslacht * Man Vrouw X Gewicht (kg) * Vorige Volgende Vorige Stap 2 van 6 Adresgegevens * Verplicht veld. Straatnaam * Huisnummer * Postcode * Vul als volgt in: 1234AB. Woonplaats * Mobiel nummer * Telefoonnummer Vul als volgt in: 0123456789. E-mailadres * Vul als volgt in: naam@domein.nl Vorige Volgende Vorige Stap 3 van 6 Reisgegevens * Verplicht veld. Vertrekdatum * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031DagMaandJanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberMaandJaar202420232022Jaar Bestemming 1 * Verblijfsduur 1 * Bestemming 2 Verblijfsduur 2 Route/tussenstops/overige landen: Reden reis (vakantie/zakelijk/overig): Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe): Soort reis: Vorige Volgende Vorige Stap 4 van 6 Vaccinatiegegevens Bent u eerder gevaccineerd? Ja Nee Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? Heeft u problemen gehad na vaccinaties? Ja Nee Opmerkingen: Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.) Ja Nee Heeft u eerder malariapillen gehad? Ja Nee Zo ja, welke malariapillen? Bijwerkingen gehad van de malariapillen? Ja Nee Vorige Volgende Vorige Stap 5 van 6Medische gegevens Lijdt u aan een ernstige ziekte? Ja Nee Bent u onder controle van een specialist? Ja Nee Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad): Depressie of psychische problemen? Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)? Ja Nee Epilepsie? Ja Nee Hartziekten? Ja Nee Hepatitis (geelzucht)? Ja Nee HIV / Aids? Ja Nee Longziekten? Ja Nee Maag-darmklachten of -operaties? Ja Nee Nierziekten? Ja Nee Psoriasis? Ja Nee Stollingsstoornissen? Ja Nee Is uw milt verwijderd? Ja Nee Gebruikt u regelmatig medicijnen? Ja Nee Zo ja, welke? Gebruikt u de pil? Ja Nee Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? Ja Nee Geeft u borstvoeding? Ja Nee Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Ja Nee Zo ja, welke? Bent u allergisch voor andere stoffen? Ja Nee Zo ja, welke? Vorige Volgende Vorige Stap 6 van 6 Samenvatting Persoonsgegevens Wijzigen Persoonsgegevens Achternaam Tussenvoegsel Voorletters Voornaam Geboorteplaats Geboortedatum-- Geslacht Gewicht (kg) Adresgegevens Wijzigen Adresgegevens Straatnaam en Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer E-mailadres Land Reisgegevens Wijzigen Reisgegevens Vertrekdatum-- Bestemming 1 Verblijfsduur 1 Bestemming 2 Verblijfsduur 2 Route/tussenstops/overige landen: Reden reis (vakantie/zakelijk/overig) Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe) Soort reis Vaccinatiegegevens Wijzigen Vaccinatiegegevens Bent u eerder gevaccineerd? Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? Heeft u problemen gehad na vaccinaties? Opmerkingen Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? Heeft u eerder malariapillen gehad? Zo ja, welke malariapillen? Bijwerkingen gehad van de malariapillen? Medische gegevens Wijzigen Medische gegevens Lijdt u aan een ernstige ziekte? Bent u onder controle van een specialist? Depressie of psychische problemen? Diabetes mellitus (suikerziekte)? Epilepsie? Hartziekten? Hepatitis (geelzucht)? HIV / Aids? Longziekten? Maag-darmklachten of -operaties? Nierziekten? Psoriasis? Stollingsstoornissen? Is uw milt verwijderd? Gebruikt u regelmatig medicijnen? Zo ja, welke? Gebruikt u de pil? Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? Geeft u borstvoeding? Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Zo ja, welke? Bent u allergisch voor andere stoffen? Zo ja, welke? Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord. Akkoord * Ja Vorige
